Com o aumento da população de idosos, serão cada vez mais necessárias medidas que visem a minimização do impacto da dependência cognitiva e funcional nessa população. Espera-se que com essas medidas possa reduzir a utilização dos recursos diretos de saúde. Pela perspectiva do usuário, essas medidas implicarão em melhor qualidade de vida além do convívio social e familiar.

Durante o triênio 2011-2014, podemos observar que as intervenções voltadas aos idosos com Síndrome da Fragilidade e com perdas cognitivas foram efetivas enquanto os idosos estiveram sob cuidados dos profissionais da UVM. Terminada a fase, os idosos foram contrarreferenciados a suas Unidades de Saúde. Nesse momento houve descontinuidade das intervenções, com consequente perda parcial dos ganhos adquiridos na primeira fase de intervenção uma vez que existiu certa dificuldade em se encontrar profissionais capacitados para a continuidade do acompanhamento dos idosos deste projeto. Dessa forma, para que as intervenções sejam benéficas e sustentadas há a necessidade de se aprimorar a assistência aos idosos na rede básica de saúde assim como implementar o modelo assistencial voltado ao idoso vulnerável nas unidades que compõem a rede. Essa ação manteria os ganhos adquiridos na primeira fase de intervenção realizada na Vila Mariana futuramente poderia oferecer o cuidado integral ao idoso com fragilidade e síndrome demencial de tal forma que a referência ao serviço atual não seja imprescindível.

Para atingir esse objetivo, os profissionais médicos e da equipe multidisciplinar da rede básica de saúde serão capacitados através de visitas ao projeto que é executado na UVM além de um curso de Ensino à Distância (EAD) que abordará as principais Síndromes Geriátricas. No triênio anterior já se utilizou essa ferramenta, voltada à capacitação dos profissionais quanto às Síndromes Demenciais. Através da plataforma Moodle foram disponibilizadas 13 vídeo-aulas que discutiram a abordagem de idosos com demência desde a sua fase inicial até a sua forma mais complexa. Essas aulas foram gravadas por profissionais de referência no assunto do Hospital Israelita Albert Einstein. Paralelamente às aulas, foi disponibilizada leitura pertinente à aula ministrada. Após o preparo das aulas com a leitura mínima e do acompanhamento das vídeo-aulas, o conteúdo era discutido com os tutores do curso (profissionais da rede básica de saúde) de tal forma que se pudesse discutir a aplicação do conteúdo técnico (obtido pela leitura mínima e vídeo-aulas) na rotina de atendimentos das UBS. Os profissionais do Einstein atuariam e continuarão oferecendo apoio na retaguarda técnica desses tutores, na medida em que aparecerem dúvidas relacionadas às aulas ou ainda provenientes dos artigos disponibilizados.

Em paralelo às ações acima descritas, pretende-se que o modelo assistencial utilizado na UVM seja implementado em algumas Unidades Básicas de Saúde, através da permanência de profissionais do HIAE nesses serviços por tempo determinado. Esses profissionais ajudarão na criação de centros de referência no cuidado do idoso, o que permitirá que essas unidades se tornem futuros polos multiplicadores do cuidado ao idoso frente à rede básica de saúde.

Espera-se que essas duas ações acima descritas, a primeira caracterizada pela capacitação via instrumento de EAD, e a segunda através da atuação de profissionais do HIAE nas Unidades Básica de Saúde, possam contribuir para a disseminação do conhecimento geriátrico e gerontológico e apoiar a criação de uma rede de atenção no cuidado aos idosos no município de São Paulo.

Além disso, o projeto mantém alguns objetivos assistenciais, voltados aos idosos com Síndrome da Fragilidade ou com suspeita de demência, através da implementação de diagnósticos específicos, plano de tratamento, plano de cuidados e suporte à família e aos cuidadores.